{
  "description": "COVID-19 assessment questionnaire",
  "_filename": "examples/cov-app-de.questionnaire.json",
  "package_name": "d4l-data4life.covid-19.r4",
  "subjectType": [ "Patient" ],
  "date": "2021-02-08T22:00:00.000Z",
  "publisher": "D4L data4life gGmbH",
  "name": "Covid19_assesment_questionnaire",
  "item": [ {
    "item": [ {
      "code": [ {
        "code": "21612-7",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Age - Reported"
      } ],
      "text": "Sind Sie 65 Jahre oder älter?",
      "type": "choice",
      "linkId": "P1",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "71802-3",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Housing status"
      } ],
      "text": "Wie ist Ihre aktuelle Wohnsituation?",
      "type": "choice",
      "linkId": "P2",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/housing-situation"
    }, {
      "item": [ {
        "text": "Nicht gemeint sind Pflegeleistungen oder Unterstützung, die Sie im Zusammenhang mit Ihrer beruflichen Tätigkeit erbringen.",
        "type": "display",
        "linkId": "P3-Explanation"
      } ],
      "text": "Pflegen oder unterstützen Sie privat mindestens einmal pro Woche eine oder mehrere Personen mit altersbedingten Beschwerden, chronischen Erkrankungen oder Gebrechlichkeit?",
      "type": "choice",
      "linkId": "P3",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno"
    }, {
      "text": "Sind Sie in einem der folgenden Bereiche tätig oder untergebracht/betreut?",
      "type": "choice",
      "linkId": "P4-revised",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/shared-location-class"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "72166-2",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Tobacco smoking status"
      } ],
      "text": "Rauchen Sie?",
      "type": "choice",
      "linkId": "P5",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "82810-3",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Pregnancy status"
      } ],
      "text": "Sind Sie schwanger?",
      "type": "choice",
      "linkId": "P6",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://loinc.org/vs/LL4129-4"
    } ],
    "text": "Persönliche Informationen",
    "type": "group",
    "linkId": "P",
    "required": true
  }, {
    "item": [ {
      "code": [ {
        "code": "840546002",
        "system": "http://snomed.info/sct",
        "display": "Exposure to SARS-CoV-2"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Enger Kontakt mit einem bestätigten Fall bedeutet:\n\n* Kontakt von Angesicht zu Angesicht länger als 15 Minuten\n* Direkter, physischer Kontakt (Berührung, Händeschütteln, Küssen)\n* Länger als 15 Minuten direkt neben einer infizierten Person (weniger als 1,5 Meter Abstand) verbracht\n* Kontakt mit oder Austausch von Körperflüssigkeiten\n* Teilen einer Wohnung\n\n\nFalls Sie Kontakt hatten, aber adäquate Schutzmaßnahmen (Maske, Kittel) getragen haben, wählen Sie \"Nein\".",
        "type": "display",
        "linkId": "C0-Explanation"
      } ],
      "text": "Hatten Sie engen Kontakt zu einem bestätigten Fall?",
      "type": "choice",
      "linkId": "C0",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "94652-5",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Known exposure date"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Achten Sie darauf, ein vollständiges Datum einzugeben, das nicht in der Zukunft liegt.",
        "type": "display",
        "linkId": "CZ-Explanation"
      } ],
      "text": "An welchem Tag war der letzte Kontakt?",
      "type": "date",
      "linkId": "CZ",
      "required": true,
      "enableWhen": [ {
        "operator": "=",
        "question": "C0",
        "answerCoding": {
          "code": "LA33-6",
          "system": "http://loinc.org"
        }
      } ]
    } ],
    "text": "Kontakte zu COVID-19-Fällen",
    "type": "group",
    "linkId": "C",
    "required": true
  }, {
    "item": [ {
      "code": [ {
        "code": "75325-1",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Symptom"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Die Frage bezieht sich auf akut aufgetretene oder verstärkte Symptome und schließt chronische Beschwerden und saisonale bzw. allergische Beschwerden aus. Sollten Sie eine chronische Erkrankung haben, vergleichen Sie für die Beantwortung der Frage Ihre derzeitigen mit Ihren bisherigen Beschwerden.\n\nSollten Sie keine der Symptome haben, wählen Sie keinen Eintrag aus und wählen Sie direkt \"Weiter\".",
        "type": "display",
        "linkId": "X0-Explanation"
      } ],
      "text": "Welche der folgenden Symptome hatten Sie in den letzten 24 Std.? (Mehrfachauswahl möglich)",
      "type": "choice",
      "linkId": "X0",
      "repeats": true,
      "required": false,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/covapp-symptoms-group-1"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "75325-1",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Symptom"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Sollten Sie keine der Symptome haben, wählen Sie keinen Eintrag aus und wählen Sie direkt \"Weiter\".",
        "type": "display",
        "linkId": "X2-Explanation"
      } ],
      "text": "Welche der folgenden Symptome hatten Sie in den letzten 24 Std.? (Mehrfachauswahl möglich)",
      "type": "choice",
      "linkId": "X2",
      "repeats": true,
      "required": false,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/covapp-symptoms-group-2"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "267036007",
        "system": "http://snomed.info/sct",
        "display": "Dyspnea (finding)"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Wählen Sie \"Ja\", wenn sie Das Gefühl der Atemnot/Luftnot oder Kurzatmigkeit verspüren:\n- Beim Sitzen oder Liegen\n- Beim Aufstehen aus dem Bett oder vom Stuhl\n- Bei leichten Belastungen, wie einem Spaziergang oder dem Steigen weniger Treppenstufen\n\nSollten Sie eine chronische Lungenerkrankung haben, vergleichen Sie Ihre derzeitigen Beschwerden mit Ihren bisherigen Atemproblemen.",
        "type": "display",
        "linkId": "SB-Explanation"
      } ],
      "text": "Sind Sie in den letzten 24 Std. schneller außer Atem als sonst?",
      "type": "choice",
      "linkId": "SB",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "85585-8",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Date of condition onset"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Achten Sie darauf, ein vollständiges Datum einzugeben, das nicht in der Zukunft liegt.",
        "type": "display",
        "linkId": "SZ-Explanation"
      } ],
      "text": "Bezogen auf alle Fragen zu Symptomen: Seit wann haben Sie die von Ihnen angegebenen Symptome?",
      "type": "date",
      "linkId": "SZ",
      "required": true,
      "enableWhen": [ {
        "operator": "exists",
        "question": "X0",
        "answerBoolean": true
      }, {
        "operator": "exists",
        "question": "X2",
        "answerBoolean": true
      }, {
        "operator": "=",
        "question": "SB",
        "answerCoding": {
          "code": "LA33-6",
          "system": "http://loinc.org"
        }
      } ],
      "enableBehavior": "any"
    } ],
    "text": "Symptome",
    "type": "group",
    "linkId": "S",
    "required": true
  }, {
    "item": [ {
      "item": [ {
        "text": "Sollten Sie keine der Erkrankungen haben, wählen Sie keinen Eintrag aus, und wählen Sie direkt \"Weiter\".",
        "type": "display",
        "linkId": "X3-Explanation"
      } ],
      "text": "Wurde bei Ihnen durch eine Ärztin / einen Arzt eine der folgenden Erkrankungen festgestellt?",
      "type": "choice",
      "linkId": "X3",
      "repeats": true,
      "required": false,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/covapp-chronic-disease"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "8302-2",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Body height"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Wir verwenden Körpergröße und Gewicht zum Berechnen Ihres Body-Mass-Index (BMI). Der BMI kann ein Risikofaktor im Zusammenhang mit COVID-19 sein.",
        "type": "display",
        "linkId": "D6-Explanation"
      } ],
      "text": "Was ist Ihre Größe? (in cm)",
      "type": "integer",
      "linkId": "D6",
      "required": false,
      "extension": [ {
        "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/maxValue",
        "valueDecimal": 300
      }, {
        "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/minValue",
        "valueDecimal": 10
      }, {
        "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-unit",
        "valueCoding": {
          "code": "cm",
          "system": "http://unitsofmeasure.org",
          "display": "[cm]"
        }
      } ]
    }, {
      "code": [ {
        "code": "29463-7",
        "system": "http://loinc.org",
        "display": "Body Weight"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Wir verwenden Körpergröße und Gewicht zum Berechnen Ihres Body-Mass-Index (BMI). Der BMI kann ein Risikofaktor im Zusammenhang mit COVID-19 sein.",
        "type": "display",
        "linkId": "D5-Explanation"
      } ],
      "text": "Was ist Ihr Gewicht? (in kg)",
      "type": "integer",
      "linkId": "D5",
      "required": false,
      "extension": [ {
        "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/maxValue",
        "valueDecimal": 600
      }, {
        "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/minValue",
        "valueDecimal": 0
      }, {
        "url": "http://hl7.org/fhir/StructureDefinition/questionnaire-unit",
        "valueCoding": {
          "code": "kg",
          "system": "http://unitsofmeasure.org",
          "display": "[kg]"
        }
      } ]
    } ],
    "text": "Chronische Erkrankungen",
    "type": "group",
    "linkId": "D",
    "required": false
  }, {
    "item": [ {
      "code": [ {
        "code": "steroid-intake",
        "system": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/CodeSystem/medication-questions",
        "display": "Taking steroids"
      } ],
      "text": "Nehmen Sie aktuell Cortison in Tablettenform ein?",
      "type": "choice",
      "linkId": "M0",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesnodontknow"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "immunosuppressant-intake",
        "system": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/CodeSystem/medication-questions",
        "display": "Taking immunosuppressants"
      } ],
      "item": [ {
        "text": "Immunsuppressiva nehmen oder bekommen Sie nach einer Organtransplantation, während der Therapie einer Autoimmunerkrankung oder im Rahmen einer Chemotherapie.",
        "type": "display",
        "linkId": "M1-Explanation"
      } ],
      "text": "Nehmen Sie aktuell Immunsuppressiva ein?",
      "type": "choice",
      "linkId": "M1",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesnodontknow"
    }, {
      "code": [ {
        "code": "recent-influenza-vaccine",
        "system": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/CodeSystem/medication-questions",
        "display": "Influenza vaccine for the current influenza season"
      } ],
      "text": "Haben Sie sich im Zeitraum vom 1. August 2020 bis heute gegen Grippe impfen lassen?",
      "type": "choice",
      "linkId": "M2",
      "required": true,
      "answerValueSet": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/ValueSet/yesno"
    } ],
    "text": "Medikation",
    "type": "group",
    "linkId": "M",
    "required": true
  } ],
  "copyright": "D4L data4life gGmbH, Charité – Universitätsmedizin Berlin, BIH - Berliner Institut für Gesundheitsforschung, hih - health innovation hub des Bundesministeriums für Gesundheit, and MOLIT Institut gGmbH",
  "type": null,
  "experimental": null,
  "resourceType": "Questionnaire",
  "title": null,
  "package_version": "0.8.0",
  "status": "draft",
  "language": "de",
  "id": "b95fe274-ac66-4a52-b5a7-634ae6205aa8",
  "kind": null,
  "url": "http://fhir.data4life.care/covid-19/r4/Questionnaire/covid19-recommendation",
  "code": [ {
    "code": "84170-0",
    "system": "http://loinc.org",
    "display": "Infectious disease Risk assessment and screening note"
  } ],
  "version": "4.0.0",
  "contact": [ {
    "name": "D4L data4life gGmbH",
    "telecom": [ {
      "value": "https://www.data4life.care",
      "system": "url"
    } ]
  } ]
}